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雷竞技app官方网站登录:探案丨脖子肿块是“发炎”了吗?

发布时间:2022-07-15 14:04:39 作者:雷竞技RAY 来源:雷电竞app下载苹果版 3

  女性,24岁,安徽人,长期在上海工作,2021-09-06入中山医院感染病科。

  2021-08-31 患者左面部受撞击后出现左侧下颌区、颈部肿胀伴疼痛和发热,Tmax 39℃,无局部皮肤破损、牙龈肿痛、寒战等。

  2021-09-01 于当地医院就诊,查血WBC 15.1×10^9/L,N 78.7%,CRP 48.0mg/L;颈部彩超:左侧颈部低回声团块,大小4.2×1.7cm,左侧颈部淋巴结增大,较大1.1×0.7cm,考虑反应性增生;上下颌骨CT平扫:左侧颌下腺外后方软组织肿胀,周围脂肪间隙模糊,感染性可能大。予头孢曲松+甲硝唑抗感染,效果不佳,颈部肿胀进行性加重。

  查体:左侧下颌角及颈部红肿,局部皮温升高,无破溃,境界欠清,触之质韧、略有波动感。扁桃体无肿大。心肺、腹部查体阴性。【实验室检查】

  病史特点:年轻女性,急性病程,表现为左面部及颈部肿痛,病程中有发热;辅助检查提示外周血WBC、hs-CRP、ERS等炎症标志物明显升高,影像学检查提示左侧颌下腺外后方软组织肿胀;G试验、GM试验、T-SPOT.TB均阴性;抗细菌治疗效果不佳。诊断和鉴别诊断需考虑以下疾病:

  1、感染性病变:患者年轻女性,短期内出现左侧面部及颈部肿痛、发热,辅助检查提示血炎症标志物升高、左侧颌下腺外后方软组织肿胀,首选考虑感染性病变。病原体考虑如下:

  一般细菌:β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌甚至厌氧菌,均可引起皮肤软组织的感染和局部脓肿;但该患者病程中抗细菌治疗效果不佳,为不支持点,需警惕混合感染或不典型病原体感染可能。

  结核分枝杆菌:可引起淋巴结结核,表现为淋巴结肿大、破溃,为慢性或亚急性病程,常合并肺结核。患者急性病程,T-SPOT.TB阴性,且病灶较为局限,为不支持点。

  其他低度毒力的病原体:非结核分枝杆菌、诺卡菌、马尔尼菲篮状菌、孢子丝菌等也可引起皮肤软组织感染,但多数引起免疫抑制患者的播散性感染,该患者无免疫抑制基础,且病灶较局限,不支持这些低度毒力病原体感染。

  2、肿瘤性病变:患者急性病程需警惕淋巴瘤、软组织肿瘤可能;良性肿瘤如淋巴管瘤、神经纤维瘤等较为少见,且多为慢性病程。需进一步行局部软组织活检病理学检查明确。

  2021-09-07 头颈部软组织增强MRI:左侧颈部软组织炎性病变可能大,伴左颈部多发稍大淋巴结。2021-09-07 予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染;行超声引导下颈部脓肿置管引流,术后共引出黄绿色脓性液体约30ml。

  2021-09-08 颈部脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌:阴性;颈部脓液弱抗酸染色:阴性;

  2021-09-09 颈部脓液细菌、线采样):检出大量坏死梭杆菌序列。2021-09-10 患者颈部肿痛较前好转,复查颈部彩超:左侧颈部脓肿较前明显减少。当天拔除引流管,调整抗感染治疗方案:阿莫西林0.5g tid po+甲硝唑0.4g tid po。

  出院后继续口服阿莫西林+甲硝唑治疗2周,当地医院复查颈部彩超:未见明显异常。予以停药。

  患者年轻女性,急性起病,出现左面部及颈部肿痛,病程中有发热;外周血WBC、hs-CRP、ERS等炎症标志物明显升高,颈部超声及MRI提示左侧颈部软组织肿胀、皮下脓肿,穿刺引流出黄绿色脓液,脓液mNGS检出大量坏死梭杆菌序列,经充分引流及抗感染治疗后病灶完全吸收。故诊断明确。

  坏死梭杆菌属于梭杆菌属,是一种厌氧的革兰阴性杆菌,广泛存在于人的口腔、胃肠道及泌尿生殖道中,可引起局部脓肿、咽喉和口腔感染以及危及生命的全身性疾病(如Lemierre’s综合征、坏死性杆菌病)。坏死梭杆菌感染通常发生在以往健康的儿童和年轻人中。本例患者为年轻女性,无慢性病史,此次出现颈部较为局限的化脓性感染,穿刺脓液经mNGS检测为坏死梭杆菌,实属罕见。坏死梭杆菌引起感染的病因尚不明确,多数认为与黏膜破损后定植菌入血有关。追问病史,该患者发病前左颜面部受撞击后曾出现口腔黏膜破损,推测可能是口腔内的细菌入血所致。

  在颈部脓肿的病例中,最常见的病原体是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌),其次为链球菌、消化链球菌、肺炎克雷伯菌、拟杆菌属和梭杆菌属。本病例在治疗初期,经验性使用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星,覆盖常见的病原体,明确感染病原体后调整为阿莫西林+甲硝唑,取得了良好的效果。

  坏死梭杆菌需要在严格的厌氧条件下长时间培养,培养的阳性率极低。而宏基因二代测序(mNGS)可以快速全面精准无偏倚的检出病原体,本病例即为通过mNGS技术得以明确病原体,为后续的精准抗感染治疗提供了依据。

  颈深部的感染需要及时有效的处理,包括有效的抗生素治疗、适时的手术干预。研究表明,对于无并发症的颈部脓肿,穿刺引流可作为开放手术引流的替代治疗,并且具有创伤小、并发症少的优点。该病例早期抗生素治疗效果不佳,可能与未及时引流有关,入院后在超声引导下穿刺置管引流,治疗获得成功。

  研究表明,对于颈部感染和脓肿的影像学诊断,MRI的阳性预测值高于CT。因此,临床中怀疑颈部感染的病例,应尽可能选择MRI检查,以获得较高的准确性。